Сердечно-сосудистые заболевания много лет удерживают печальное лидерство в качестве основной причины смертности людей во всем мире. Россия не является исключением. В 2021 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 934 тысячи человек. Это 38% от всех смертей. Негативное влияние оказала в том числе и пандемия COVID-19, поскольку пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями находятся в зоне риска: вероятность летального исхода от COVID-19 повышается в 4 раза, если у пациента есть ССЗ. О том, как устроено оказание кардиологической помощи в Саратовской области и как сохранить сердце здоровым, журналисту «МК-Саратов» рассказала Ионова Татьяна Сергеевна, заместитель главного врача по кардиологии ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер».
Какая сегодня ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в нашем регионе?
Саратовская область добилась определенных успехов в лечении пациентов с болезнями системы кровообращения (БСК). На сегодняшний день мы достигли целевого показателя по уровню смертности от болезней системы кровообращения, установленного на 2022 год Минздравом РФ. По сравнению с январем 2021 года показатели смертности от БСК в нашем регионе снизились более чем на 27%.
Если в 2021 году от этих заболеваний умерло более 20 тыс. человек, то за 2022 году количество смертей сократилось до 15 тыс. Получается, что в 2022 году нам удалось сохранить 5 тысяч жизней. Это хороший показатель. Количество больных, умерших от инфаркта, сократилось на 183 человека, а умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта – ред.) – на 998. Эти показатели говорят нам о том, что организация работы с пациентами с заболеваниями системы кровообращения находится на хорошем уровне.
На сегодняшний день наша область среди других регионов Приволжского федерального округа по уровню смертности находится в середине списка. Если ранее мы занимали второе-третье место в ПФО по этому показателю, то сейчас ситуация улучшилась. Одна из причин уменьшения случаев смертности от сердечный заболеваний – это появление льготного лекарственного обеспечения.
С запуском программы в 2020 году был определен круг пациентов, которым положены бесплатные лекарства, – это пациенты, перенесшие острые сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), а также реконструктивные операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий и проведение радиочастотной абляции при нарушении их ритма). Право на льготное лекарственное обеспечение имеют те пациенты, у которых нет федеральных льгот.
В октябре прошлого года тоже произошли изменения – перечень льготных лекарств был расширен еще на восемь препаратов – до 31, в него были включены серьезные препараты для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, а также перенесших острые состояния - инфаркты, инсульты и операции на сердце. Важно сказать, что в структуре смертности от болезней системы кровообращения удельный вес инфаркта невелик – он составляет всего 5%, инсультов – 15%, а 63-64% – это хронические формы ишемической болезни сердца, которые и дают основной пул тех пациентов, которые, к сожалению, умирают. Работа именно с этой группой пациентов очень важна.
Повлиял ли коронавирус почти за три года пандемии на уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе?
На пике коронавирусной инфекции смертность от болезней системы кровообращения была очень высокой. Это происходило потому, что коронавирусная инфекция влияет на свертывающую систему крови, что может приводить к образованию тромбозов различного уровня. Поэтому количество сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов очень велико. Причем мы отмечали, что иногда у человека, который еще даже не знает о заражении коронавирусной инфекцией, развивается инфаркт, его привозят к нам и буквально в течение первых суток мы выявляем коронавирусную инфекцию. Очень часто ковид манифестируется сердечными заболеваниями.
А бывают обратные ситуации – человек переболел ковидом, а изменения в организме после перенесенной болезни остались, и через полтора-два месяца у человека развивается либо инфаркт, либо инсульт, либо нарушение ритма. Мы видим очень много пациентов, которым на фоне или после перенесенной коронавирусной инфекции впервые в жизни диагностировали гипертоническую болезнь. Впервые у этих пациентов возникали различные нарушения ритма. Таким образом, коронавирусная инфекция сильно бьет по сердечно-сосудистой системе.
Сейчас, несмотря на то что формы коронавирусной инфекции трансформировались, заболевание стало переноситься легче, все равно надо помнить о тромбозах. Ведь не зря при ковиде назначаются антикоагулянты, которые содержались во всех методических рекомендациях.
Что нужно в первую очередь делать при болях в сердце?
Если мы говорим про развитие острых состояний - инфарктов и инсультов - здесь важно своевременное обращение за медицинской помощью. Чем страдают наши пациенты? Часто, когда у них возникают загрудинные боли, они решают выпить одну таблеточку, потом обезболивающее, потом они могут с кем-то созвониться, кто-то может им что-то посоветовать. Пациенты занимаются самолечением, и боль проходит. «Зачем вызывать скорую помощь? Я подожду», - думают пациенты.
Очень часто считается, что эта боль может быть связана либо с желудком, либо с позвоночником. Но мы рекомендуем в таких ситуациях сразу обращаться за медицинской помощью, чтобы снять электрокардиограмму. Она позволит определить, есть ли инфарктные изменения или нет. Если мы исключаем инфарктные изменения, в этом случае уже лечите, пожалуйста, желудок, позвоночник и все остальное.
К сожалению, в первую очередь люди, наоборот, начинают лечить желудок, остеохондроз, ходить к неврологу, а на самом деле у них инфаркт. А при остром инфаркте миокарда очень важно время – от этого зависит сохранение сердечной мышцы. Если в первые 40 минут от начала боли только развивается ишемия (недостаток кислорода в сердечной мышце), но еще нет глубокого повреждения, важно как можно раньше начинать терапию – в первые два часа. Уже через три часа начинают формироваться небольшие зоны некроза (отмирание клеток миокарда), через шесть часов – зоны некроза становятся значительно больше.
А при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте) важны первые три часа, за это время надо успеть обратиться ко врачу. Максимальный срок – 4,5 часа, именно в этот период могут исключить внутричерепное кровотечение и после этого применить такие методики, как тромболитическая терапия либо тромбоэкстрация (удаление тромба из сосуда).
При инфаркте также очень важен догоспитальный тромболизис (терапия для расщепления тромбов). По клиническим рекомендациям, скорая помощь должна провести тромболизис в первые 10 минут с момента установления диагноза – у нас в регионе скорая помощь проводит это на месте вызова, и только после тромболизиса везет пациента к нам.
Если говорить про группы риска, кто больше всего предрасположен к болезням сердца? Какие факторы способствуют тому, чтобы эти болезни развивались в организме человека?
Существуют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Есть те, на которые мы с вами не можем повлиять, их называют немодифицируемыми. Среди них – возраст старше 55 лет, наследственность (наличие ССЗ у родителей, родственников), мужской пол. Также есть масса модифицируемых факторов – на них мы можем повлиять: повышенный уровень холестерина (гиперхолестеринемия), курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стрессы, ожирение, избыточная масса тела и сахарный диабет.
Факторов риска очень много, и считается, что, если пациент имеет три и более факторов, он относится к группе высокого сердечно-сосудистого риска. Вероятность, что у такого человека в течение пяти лет разовьется сердечно-сосудистое заболевание, очень высока. Поэтому мы организовываем в поликлиниках профилактические кабинеты по борьбе с курением, по контролю за массой тела, своевременному выявлению уровня глюкозы. Здоровый образ жизни, которого сейчас активно старается придерживаться молодежь, играет очень большую роль.
Говоря о факторах риска, я всегда привожу пример: приходит в поликлинику 20-летний молодой человек, который курит, его мама имеет гипертоническую болезнь. Он пришел за справкой, он здоровый, у него нет избыточного веса. Однако он будет отнесен к группе высокого риска развития ССЗ, потому что у него три фактора, причем на два из трех мы не можем никак повлиять – это пол и наследственность. Мы должны убедить его бросить курить, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистого заболевания.
Если говорить о женщинах, здесь я бы сделала акцент на гормональной контрацепции. Несмотря на то, что сейчас применяется третье поколение гормональных контрацептивов, вся гормональная терапия – это риск тромбоза коронарных артерий. Мы встречаем молодых женщин, которые поступают к нам и в 36 лет, и в 40.
Необязательно у всех женщин, которые принимают гормональные контрацептивы, развивается сердечно-сосудистое заболевание. Просто у этой группы женщин есть такая предрасположенность.
Считается, что эстрогены защищают женский организм. По статистическим наблюдениям, после наступления менопаузы женщины начинают догонять и перегонять мужчин по заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы. Конечно, я не говорю, что ни в коем случае нельзя принимать гормональные контрацептивы, просто надо помнить, что это еще один фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Есть также пациенты высокого экстремального риска по ССЗ. Это те пациенты, у которых уже случились инфаркты/инсульты, которые уже получают терапию и, несмотря на это, у них развиваются заболевания.
Как в таких случаях профилактировать повторные инфаркты и инсульты?
Здесь важна, конечно, приверженность лечению. Истории пациентов говорят о том, что пренебрежение рекомендациями врачей, отсутствие приверженности к лечению, к сожалению, приводит к неприятным последствиям – это возникновение тромбоза стента. Когда стент тромбируется, может развиться инфаркт, и неизвестно, чем это кончится для пациента. Это может привести к серьезным поражениям сердечной мышцы или, к сожалению, даже к летальному исходу – в зависимости от объема поражения и сроков госпитализации.
Сегодня мы повышаем приверженность пациентов к лечению с помощью программы льготного лекарственного обеспечения. В неё были включены достаточно серьезные лекарственные препараты, например, антиагреганты, которые мы назначаем при стентировании пациентов, и антикоагулянты. У них достаточно высокая стоимость – больше 2,5-3 тыс. на месяц. Когда пациент не имеет финансовой возможности, он бросает принимать эти лекарственные препараты, из-за чего могут возникнуть различные осложнения. А сейчас эти препараты можно получить бесплатно.
Как долго люди с такими заболеваниями должны принимать препараты? Есть какой-то определенный срок? Нужно ли принимать лекарства на протяжении всей жизни?
Прием лекарств должен быть постоянным. Мы не говорим «пожизненный», потому что, если молодому человеку с артериальной гипертонией сказать, что он должен пожизненно пить таблетки, он и не начнет.
Но речь идет о длительных сроках. Например, двойная антитромбоцитарная терапия, которая считается более серьезной, рассчитана на два года. Через два года из всего списка остается только один лекарственный препарат из антитромбоцитарных (как правило, это ацетилсалициловая кислота). Другие лекарственные препараты назначаются по необходимости. Например, статины пациенты должны получать постоянно для поддержки определенного целевого уровня холестерина, чтобы не нарастали бляшки. А дальше в зависимости от состояния корректируется дозировка, препарат либо отменяется, либо заменяется на другой. То есть здесь все очень индивидуально, и все решения должны приниматься под контролем врача.
Есть ли у пациентов возможность получать препарат по одному льготному рецепту сразу на несколько месяцев?
Рецепт выдается на 6 месяцев, но это не значит, что пациент должен приходить на осмотр раз в 6 месяцев. Он должен приходить с регулярностью, которую рекомендует врач. Поэтому иногда врачи выписывают рецепт на месяц, чтобы не потерять этого пациента.
В среднем как часто нужно проходить обследования?
Для каждого пациента, у которого есть повышение артериального давления или боли, обследование очень важно. Тем, у кого диагноз установлен, надо проходить диспансерное обследование и наблюдение. Диспансерный осмотр должен быть не реже двух раз в год, а просто профилактический осмотр – раз в год. Всегда привожу один и тот же пример – ни один уважающий себя автомобилист не сядет за руль, если машина не пройдет техосмотр. За железом мы следим, а за собой – не всегда. Помощь должна быть вовремя. И всегда важно помнить, что обращаться за медицинской помощью не стыдно, это необходимо!
