Медицинское сообщество отнеслось к новшеству неоднозначно: эксперты опасаются, что «премия» врачам будет способствовать росту числа ложноположительных диагнозов. В ситуации разбирался «МК» в Саратове».
Сумма прописью
В апреле этого года премьер-министр РФ Дмитрий МЕДВЕДЕВ поручил разработать систему премирования медицинских работников за выявление онкологических заболеваний во время диспансеризации. Планируется, что премии врачам начнут выплачивать со следующего года. Средства на них премьер поручил заложить в бюджете фонда ОМС на 2020-й и на плановый период 2021-2022 гг. Подсчитано, что на эти цели ежегодно станет уходить более миллиарда рублей.
В последних числах июля Минздрав РФ разработал проект постановления, согласно которому установлены премии за выявление онкологических заболеваний в размере 500 руб. Нужно отметить, что некоторые регионы уже давно прибегли к денежной стимуляции врачей, которые обнаружили у пациентов злокачественные недуги. Так, в Калужской области бонус в сумме 3 тыс. руб. выплачивался, если диагноз подтверждался биопсией и пациент встал на учёт у онколога. В порядке эксперимента система премирования врачей была введена в Башкирии: там докторам выплачивают по 5750 руб. за каждый впервые выявленный случай рака на ранних стадиях (I и II) после того, как его подтвердит онколог. Ранее подобные эксперименты проводились в Красноярском крае и Москве.
На первый взгляд, инициатива хороша: денежная сумма, пусть и небольшая, простимулирует докторов внимательнее относиться к пациентам. Однако, как заявила одному из федеральных СМИ директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса ПОПОВИЧ, премирование врачей может обернуться обилием ложноположительных диагнозов. Лариса Попович рассказала об экспериментах в столице и Красноярском крае, которые вылились в то, что врачи стали выявлять рак у всех подряд и получать премии. Но в результате углублённых исследований диагнозы не подтверждались. Это привело к паникёрским настроениям у населения и повышению недоверия к медикам, указала эксперт.
Против высказался и экс-глава Роспотребнадзора, доктор медицинских наук Геннадий ОНИЩЕНКО. «Платить премию за выявление онкологического заболевания — это значит в опредёленной мере расписываться в несостоятельности нашего здравоохранения и неверии в профессионализм наших врачей», — сообщил эксперт Федеральному агентству новостей.
Медицинское сообщество опасается не столько ложноположительных диагнозов, сколько увеличения числа биопсий, цитологий и иных диагностических вмешательств, которые не являются для организма безвредными и требуют дополнительных денежных средств на их проведение.
Запугать пациента
Саратовские эксперты высказывают своё мнение в отношении новой инициативы.
— В отечественном здравоохранении всегда перегиб то в одну, то в другую сторону, — говорит общественница Наталья БИЮН. — Раньше на онкологию вообще не обращали внимания — ни участковые терапевты, ни узкие специалисты. Онконастороженности как таковой не было. Теперь ситуация изменилась, в рамках диспансеризации проводится онкологический скрининг и пошёл другой перегиб: пациентов пугают опасными диагнозами. Ведь врачи не самые деликатные люди, и пациент может услышать: «Ой, у вас, наверное, онкология, быстрее проверяйтесь!» Люди впадают в панику, всё-таки рак — это не ОРВИ. И даже если они обследовались и патологии не было обнаружено, в подсознании человека всё равно остаётся страх.
Общественница против выдачи премий врачам, обнаружившим онкологический недуг.
Комментарий эксперта
Наталья Биюн, председатель Саратовского регионального областного отделения общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов»:
— Что касается материального стимулирования докторов, то, на мой взгляд, ни о какой доплате здесь не может идти речи. Выявлять онкологию — это обязанность врачей первичного звена. Да, чиновники поняли, что к диспансеризации доктора подходят формально, «пропускают» онкологию, и решили мотивировать врачей. Но если врачам доплачивать, изменится ли от этого их отношение к работе? Вряд ли. Будут ложные диагнозы и перепуганные пациенты. Другой момент: докторов нужно обучать. Я беседовала со многим врачами — терапевтами, педиатрами, они абсолютно не знают онкологической симптоматики. Пациент приходит с жалобами, но они ищут совсем другую причину, по своему профилю. Если бы он сразу попал к онкологу, тот обратил бы внимание на опасные симптомы. Как мне кажется, средства из Фонда ОМС, которые хотят выделить врачам на премии, было бы правильно направить на создание курсов повышения квалификации по направлению «Онкология», дабы врачи знали, на какие симптомы нужно обращать внимание. У нас же получается, что от докторов требуют раннего выявления опасного недуга, а они не знают, как проявляет себя то или иное онкологическое заболевание. Именно этот пробел нужно восполнять.
Напомним, сегодня на диспансерном учёте со злокачественными образованиями состоит почти 70 тыс. жителей Саратовской области, из них 308 — дети. По итогам
2018 г. ведущими локализациями в структуре заболеваемости являлись: новообразования кожи (14,1%), молочной железы (11%), лёгкого (9,8%), предстательной железы (7%), ободочной кишки (6,7%), желудка (5,4%), тела матки (5,1%), лимфатической и кроветворной ткани (4,5%), прямой кишки (3,7%).
— Подозрение на онкологическое заболевание может возникнуть у врача, который проводит диспансеризацию, и он же имеет право на постановку предварительного диагноза, к примеру такого, как эрозивный гастрит, эрозия шейки матки, — разъясняет ситуацию врач Тимур САВИНОВ. — Подозрение на онкологическое заболевание при диспансеризации основывается на скрининговых исследованиях, личном опыте врача и его квалификации. Однако окончательный диагноз ставится лишь после полного обследования врачебного консилиума на базе онкологического диспансера.
Инициатива о стимулировании врачей вызывает пока немало вопросов.
Комментарий эксперта
Тимур Савинов, член регионального штаба ОНФ в Саратовской области, модератор тематической площадки ОНФ «Здравоохранение» в регионе:
— Не совсем понятно, за что врач будет получать денежное вознаграждение: за подозрение на онкологическое заболевание или за постановку диагноза предракового заболевания? При подозрении на онкологическое заболевание врач обязан направить пациента на обследования, такие как МРТ, КТ, онкомаркеры, цитология, биопсия и прочие, которые порой требуют значительных затрат, что не предусмотрено диспансеризацией. А если диагноз поставлен в районном центре или в небольшом населённом пункте, то пациенту придётся ехать в ближайшие крупные города, где есть подобные исследования, что тоже включает в себя дополнительные затраты (на дорогу, проживание). Конечно, выделение премии врачам первого контакта за раннюю диагностику онкологического заболевания — это, несомненно, положительный момент. Но учитывая вышесказанное, необходимо предусмотреть затраты на исследования, приобретение и эксплуатацию оборудования и обучение всех задействованных специалистов.
По мнению Тимура Савинова, односторонняя выплата врачу без организации системы комплексного высокотехнологического обследования не принесёт ожидаемого результата. Определённый эффект будет, но только за счёт энтузиазма врача и его квалификации.
— Как мне кажется, решением данной проблемы послужит поэтапный подход к организации выявления онкологических заболеваний при диспансеризации, — говорит Тимур Хакбердиевич. — В первую очередь необходима полная укомплектованность врачами первичного звена в поликлиниках, их обучение. Нужно также озаботиться вопросом оснащения поликлиник современным диагностическим оборудованием или выделением средств на проведение исследований вне амбулатории. И только после этого можно вводить фиксированные выплаты врачам за предварительный диагноз онкологического заболевания.
Снова здоровы?
Мало кто из пациентов знает, что в обязанности врача первого контакта входит осмотр больного на возможные онкозаболевания. Много вы видели участковых терапевтов, которые проверяют лимфоузлы или пальпируют молочные железы? Можно предположить, что таких нет вовсе, поскольку врачи и так загружены под самую завязку.
— Каждый врач первичного контакта, то есть тот, к которому пациент попал первым — терапевт, хирург, уролог и проч., обязан провести онкоосмотр для раннего выявления серьёзных заболеваний, — говорит общественница Татьяна ТОПИЛИНА. — Осмотреть состояние кожи, лимфоузлов, щитовидной железы, у женщин — молочных желёз. И если врач что-то заподозрил, то направляет пациента к специалистам по профилю. Всё это давно прописано и регламентировано приказами Минздрава РФ.
Что касается инициативы о денежном стимулировании врачей, то, как считает общественница, небольшая премия не будет лишней.
Комментарий эксперта
Татьяна Топилина, председатель совета общественных организаций по защите прав пациентов при Общественной палате Саратовской области:
— Безусловно, врач должен быть мотивирован. Пусть даже это будут всего 500 рублей за каждый выявленный случай злокачественного заболевания. Думаю, что заинтересованность докторов возрастёт. По крайней мере, врач любой специальности, обследуя пациента по своему профилю, станет учитывать риск возникновения онкологии, а значит, появится реальная возможность обнаружить серьёзные заболевания на ранних стадиях. Конечно, высказываются опасения о злоупотреблениях, но я не думаю, что врачи будут ставить ложные диагнозы из-за небольшой денежной премии. Да и кроме того, врач ставит лишь предварительный диагноз, который потом уточняется множеством различных исследований. И диагноз может не подтвердиться, это бывает и сейчас. Другой вопрос, что как ни мотивируй докторов, если сами люди не станут приходить на профилактические осмотры, то хоть десять тысяч рублей врачу выпиши, проку не будет.
Нет сомнений, врачам поликлиники с их довольно скромными зарплатами премия лишней не будет. Но где уверенность, что завтра докторам не предложат очередной бонус за выявление болезней сердца или, к примеру, диабета? Не проще ли ужесточить контроль над работой первичного звена, чем тратить миллиарды?